济南中医肝病医院宋现祯医生从事肝病临床工作20年，是全国肝胆病咨询专家、中国中医药信息学会肝病防治分会常务理事，擅长治疗各种慢性乙型肝炎、肝硬化、脂肪肝，特别擅长抗病毒治疗及中西药结合治疗各种肝病，在各类病毒性肝炎、肝硬化及其并发症、自身免疫性肝病等诊治方面具有扎实的理论功底和丰富的临床经验，多次参加国内外学术会议交流。

宋现祯医生指出，肝癌合并静脉曲张的管理，绝不能只盯着肿瘤，更要重视 “血管安全” ——因为一旦大出血，不仅危及生命，还可能让原本可行的抗肿瘤治疗被迫中断。

一、肝癌为何更容易发生静脉曲张出血

肝癌患者并不是单纯“有肝病”，而是常常同时存在肝硬化、门静脉高压、门静脉血栓、肿瘤相关动静脉分流等多种因素叠加。这些因素都会促使门静脉压力升高，进而形成或加重食管胃底静脉曲张。

尤其需要注意的是，抗血管生成治疗如阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、TKI等，虽然对晚期肝癌有效，但也可能增加出血风险。EASL立场文件明确指出，近期重大出血事件是阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗和TKI的禁忌证；未处理的、有出血风险的食管静脉曲张也是阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗的禁忌证。

宋现祯医生强调，肝癌患者在接受系统治疗前，必须先把静脉曲张风险评估清楚，这不是“可做可不做”，而是决定能否安全用药的关键一步。

二、什么时候需要做胃镜筛查

对于肝癌合并门静脉高压的患者，胃镜不是“可做可不做”，而是决定能否安全接受系统治疗的关键检查。

1. 计划使用阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗

必须在治疗前6个月内完成胃镜评估，并对高危静脉曲张进行处理。

2. 计划使用TKI

强烈建议治疗前完成胃镜评估。

3. 存在门静脉主干或分支血栓

应尽快行上消化道内镜，排查是否存在食管胃底静脉曲张。

4. 既往已有静脉曲张或曾出血

需按二级预防路径持续管理。

三、一级预防：还没出血，如何防住第一次出血

1. 药物预防：首选卡维地洛

对于肝癌合并临床显著性门静脉高压（CSPH）且无禁忌证的患者，非选择性β受体阻滞剂（NSBB） 是预防首次静脉曲张出血和肝硬化失代偿的基础治疗。其中，卡维地洛优于普萘洛尔，因为它不仅能减少内脏血流，还能通过α阻滞作用降低肝内阻力，从而更有效降低门静脉压力。

适用对象：CSPH合并食管胃底静脉曲张，或虽无静脉曲张但门静脉压力已明显升高者。

禁忌证：哮喘、严重心脏传导阻滞、窦性心动过缓等。

剂量调整：卡维地洛通常从小剂量开始，逐步加量至可耐受的最大剂量；若无法达到目标剂量，应考虑改用内镜治疗。

2. 内镜预防：套扎更适合肝癌患者

对于不适合或不能耐受NSBB的患者，内镜下食管曲张静脉套扎术（EVL） 是首选替代方案。近年来的研究显示，在肝癌人群中，EVL在预防首次静脉曲张出血方面可能优于普萘洛尔。

2024年发表于Gut的随机对照试验显示，对于肝癌合并中大型食管静脉曲张但尚未出血的患者，EVL较普萘洛尔更能降低首次静脉曲张出血风险；在BCLC A/B期患者中，EVL还能改善总体生存。不过，在BCLC C/D期患者中，两种方案差异不明显，可能与晚期肿瘤进展更快有关。

3. 套扎怎么做、多久复查

EVL不是一次做完就结束，而是一个疗程化治疗过程：

治疗频率：每2–4周复查胃镜并追加套扎，直到曲张静脉基本清除。

复查间隔：曲张静脉清除后，仍需每6–12个月复查胃镜，监测复发。

特殊情况：若存在门静脉血栓，上消化道内镜发现静脉曲张后，可选择NSBB或EVL；指南更倾向优先使用NSBB，因为其获益不仅限于预防出血。

宋现祯医生指出，一级预防的关键是“早”——早筛查、早评估、早干预，才能把首次出血的风险降到最低。

四、二级预防：已经出血过，如何防止再次出血

一旦发生过静脉曲张出血，再出血风险很高，必须进行强化二级预防。

1. 药物+内镜联合

非选择性β受体阻滞剂联合内镜套扎是预防再出血的一线方案。

2. 应答标准

若能检测HVPG，目标是HVPG ≤12 mmHg或较基线下降>10%；

若不能检测HVPG，则应使静息心率达到基础心率的75%或50–60次/分。

3. 难治性出血

若经过药物和内镜治疗仍反复出血，可考虑TIPS（经颈静脉肝内门体分流术） ，但需严格筛选，因为TIPS可能增加肝性脑病风险。

五、急性出血怎么办

如果肝癌患者突然呕血、黑便、头晕、心慌、出冷汗，应立即按急性静脉曲张出血处理：

1. 立即就医

尽快到有急诊内镜和介入治疗能力的医院。

2. 药物止血

尽早使用生长抑素、奥曲肽或特利加压素，通常持续3–5天。

3. 抗生素预防感染

急性静脉曲张出血患者应使用抗菌药物预防感染，常用三代头孢，疗程3–5天。

4. 输血策略

血红蛋白低于70 g/L时考虑输注红细胞，目标维持在70–90 g/L左右。

5. 急诊内镜

病情稳定后应尽快行急诊胃镜，明确出血部位并实施套扎或其他止血措施。

6. TIPS时机

对于高危再出血患者，可在72小时内考虑早期TIPS。

宋现祯医生提醒，急性出血的抢救是“和时间赛跑”，家属要做的第一件事就是尽快送医，而不是在家观望或自行用药。

六、饮食与生活方式：日常怎么吃、怎么养

1. 饮食原则

软、烂、温、细：避免坚硬、粗糙、带刺、油炸、辛辣食物。

少量多餐：减轻胃部负担，避免一次性大量进食。

避免过热：过烫食物可能刺激曲张静脉。

戒酒：酒精会加重肝损伤和门静脉高压。

2. 生活方式

避免剧烈咳嗽、用力排便、搬重物：这些动作会瞬间升高腹压，诱发曲张静脉破裂。

保持大便通畅：便秘时用力排便可增加出血风险，必要时可用乳果糖等温和通便药。

规律随访：即使没有症状，也要按时复查胃镜和肝功能。

宋现祯医生表示，在饮食和日常调理方面，中医辨证施治可以发挥独特作用。针对肝硬化患者常见的脾虚不摄、气滞血瘀等证型，通过健脾益气、活血化瘀的中药调理，有助于改善肝脏功能、降低门脉压力、减少出血风险。这也是济南中医肝病医院一直坚持中西医结合诊疗的原因所在。

七、系统治疗选择：哪些药更安全

肝癌合并静脉曲张并不等于不能治疗肿瘤，关键是要把出血风险降到最低后再启动系统治疗。

1. 阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗

出血风险较高，必须先完成胃镜评估并处理高危静脉曲张；若近期有出血史或未处理的高危静脉曲张，不应使用。

2. TKI

也有出血风险，治疗前同样建议胃镜评估。

3. ICI单药

目前证据提示其对门静脉压力影响较小，但仍需结合个体情况谨慎选择。

宋现祯医生强调，在济南中医肝病医院，肝癌患者的治疗从来不是单一手段的堆砌，而是“肿瘤治疗”和“血管安全”同步规划。医院秉持 “传承中医，精于治肝” 的办院宗旨，开创传统中医辨证施治与现代西医精准医疗相结合的特色治肝理念——在系统治疗前，通过胃镜评估、肝功能评估和中医体质辨识，综合判断出血风险；在治疗中，西医精准用药、内镜干预，中医辨证调理，两者并行，为患者制定真正个体化的方案。

八、总结

肝癌合并静脉曲张，本质上是 “肿瘤+门脉高压”双重威胁。管理的核心不是等到出血再抢救，而是提前筛查、提前干预。

筛查：治疗前必须做胃镜，明确是否有静脉曲张。

预防：无出血者优先用卡维地洛，不能用者做EVL；已出血者采用药物+内镜联合二级预防。

出血处理：立即就医，药物止血+抗生素+急诊内镜，必要时TIPS。

生活管理：饮食要软烂温和，避免增加腹压的行为。

宋现祯医生深有感触地说，肝癌治疗不能只盯着肿瘤大小，血管安全同样是生命线。只有把“血管安全”和“肿瘤治疗”同步规划，才能真正提高肝癌患者的生存质量和治疗成功率。他也特别叮嘱患者，如果您或家人正在接受肝癌系统治疗，请务必在治疗前完成胃镜评估，并在治疗过程中定期随访——把风险想在前面，才能走得更远。