【以下案例综合自公开文献报道，已进行匿名化改编，用于说明相关诊疗原则。】

一位七十多岁的老先生，确诊晚期肝癌时，肾功能已经很差，需要长期透析。家里人一度以为“年纪这么大、肾又不好，肯定没法治了”。但在多学科团队评估后，医生为他制定了靶向联合免疫的治疗方案，并在治疗过程中密切监测血压和尿蛋白。治疗一段时间后，肿瘤得到了控制，老先生也没有出现严重的不良反应，日常生活基本能够自理。这个案例说明，高龄和肾功能不全，并不等于只能被动等待。

济南中医肝病医院韩伟主任从事肿瘤临床工作20余年，是医院肿瘤介入科专家、二病区主任，擅长中西医结合治疗肝癌、肺癌、胃癌、结直肠癌等各类恶性肿瘤，注重个体化综合治疗，强调控制肿瘤生长与改善生活质量并重，积极探索中医扶正培本、软坚散结理论与现代介入技术深度融合，多次联合京沪专家为患者制定涵盖介入、靶向、中医调理等多维度的个体化方案。韩伟主任指出，随着靶向治疗和免疫治疗的发展，不少老年晚期肝癌患者有了更温和、更个体化的选择。即使合并肾功能不全，甚至正在透析，在严密监测下，这类方案也并非绝对禁区。

一、老年人肝癌治疗的现实困境

老年肝癌患者常常面临多重挑战：身体机能下降、合并高血压、糖尿病、冠心病等基础病、肝功能储备不足、肾功能减退。传统化疗对这类患者往往耐受性较差，容易出现骨髓抑制、消化道反应、乏力等问题，导致治疗中断或生活质量明显下降。

因此，临床上越来越多地转向靶向治疗和免疫治疗，尤其是两者联合，以期在控制肿瘤的同时，尽量减少对全身状态的打击。韩伟主任强调，老年肝癌的治疗目标首先是“活得更好”，然后才是“活得更久”，不能为了追求肿瘤缩小而牺牲整体生活质量。

二、靶免联合为何更适合老年患者？

靶免联合的核心优势在于，它不像传统化疗那样 “无差别杀伤” ，而是通过激活免疫系统和阻断肿瘤血管生成两条通路协同抗癌。对于老年患者而言，这种方案通常不需要像化疗那样频繁住院，也不容易引起严重的骨髓抑制。多项真实世界研究显示，老年患者接受靶免联合治疗后，疾病控制率和安全性总体可控。

靶免联合也有需要留意的不良反应

当然，靶免联合并非完全没有风险。老年患者更容易出现疲劳、食欲下降、高血压、甲状腺功能异常等不良反应。因此，治疗前必须进行全面评估，包括肝功能、肾功能、心脏状况、营养状态和日常活动能力。只有在整体状态允许的情况下，才适合启动靶免联合治疗。

三、肾功能差还能用靶免联合吗？

这是很多患者和家属最关心的问题。回到开头那位透析的老先生，他的经历之所以能够出现转机，关键不在于“用了什么药”，而在于“先做了怎样的评估”。

根据《肝细胞癌全程管理中国专家共识（2023版）》，对重度肾功能受损或透析的肝癌患者使用靶向治疗或免疫检查点抑制剂需谨慎，治疗前应与肾内科专家共同评估。

但从现有证据看，肾功能不全并不是靶免联合的绝对禁忌。

1. 免疫药物不依赖肾脏代谢

抗PD-1/PD-L1单抗属于大分子药物，不依赖肝肾代谢，主要通过体内蛋白水解清除，因此肾功能不全对其清除影响不大。

2. 透析患者已有成功治疗的报道

已有多个病例报告显示，维持性血液透析的晚期肝癌患者在接受靶免联合治疗后，能够获得部分缓解或长期稳定，且未见严重不良事件。例如，有病例系列报道了三位高龄透析患者接受阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗，其中一例获得了长期疾病稳定，未观察到严重不良事件。另一例七十岁透析患者在度伐利尤单抗联合替西木单抗治疗后，影像学显示肿瘤持续缩小，肿瘤标志物恢复正常。-2

3. 需要格外警惕的不良反应

不过，贝伐珠单抗相关的高血压和蛋白尿在肾功能不全患者中需要格外警惕。文献提示，治疗期间应密切监测血压和尿蛋白，必要时由肾内科团队参与管理。如果患者已经存在明显蛋白尿，后续治疗选择更要慎重，因为含贝伐珠单抗的方案可能会加重肾脏负担。

四、如何制定个体化方案？

对于老年且肾功能差的肝癌患者，治疗目标通常是延长生存、控制症状、维持生活质量，而不是一味追求高强度治疗。因此，剂量调整和动态监测非常关键。

1. 高龄但肝肾功能尚可

可考虑标准剂量的靶免联合，但需密切观察不良反应。

2. 高龄且合并多种基础病

可考虑减量或延长给药间隔，以提高耐受性。

3. 重度肾功能不全或透析

可在多学科评估后尝试靶免联合，重点防范高血压、蛋白尿和出血风险。

韩伟主任表示，在济南中医肝病医院，老年肝癌的治疗始终秉持 “传承中医，精于治肝” 的办院宗旨，践行传统中医辨证施治与现代西医精准医疗相结合的特色治肝理念。西医精准评估肝肾功能、制定给药方案并严密监测不良反应；中医辨证调理脾胃、扶正培本，帮助患者改善乏力、食欲差等状态，两者协同，让治疗更稳、更持久。

五、治疗期间的监测重点

无论采用哪种方案，老年患者在治疗期间都需要定期复查。重点监测项目包括：

肝功能、肾功能、电解质

血常规

甲状腺功能

血压和尿蛋白

如果出现明显乏力、食欲差、体重下降、呼吸困难、黑便或呕血等情况，应及时就医。

六、生活方式与支持治疗

除了药物治疗，良好的生活方式和支持治疗同样重要。老年患者应注意均衡饮食、适度活动、保证睡眠，避免过度劳累。同时，要积极控制高血压、糖尿病等基础病，减少药物相互作用带来的风险。

七、结语

老年人得了肝癌，即使化疗受不了，也不意味着只能被动等待。靶免联合为许多老年晚期肝癌患者带来了新的希望。即使合并肾功能不全，只要经过科学评估和严密监测，仍有很大机会获得较好的治疗效果。关键在于个体化决策——既要积极抗癌，也要守住生活质量这条底线。回到开头那位透析的老先生，他的治疗能够顺利进行，靠的正是“先评估、再用药、全程监测”的规范路径。

韩伟主任也提醒，老年肝癌的治疗没有标准答案，需要肿瘤科、肾内科、肝病科等多学科团队共同参与。如果您或家人正面临类似情况，建议尽早到有经验的中心进行综合评估，不要因为“年纪大、肾不好”就轻易放弃治疗机会。

【注：本案例为文献综合改编；部分图片来源于网络，如有侵权请联系删除】